非洲以世界11%的人口，承担着世界25%的疾病负担，而公共财政对健康投入不到世界总额的1%，这给私有资本的进入留下了大量的空间。越来越多的数据表明，医疗卫生领域正成为非洲经济发展新的驱动力
文I 哈拿提·海拉提 杜克大学全球卫生研究所
● 贫困病”与“富贵病”的双重负担
● 匮乏的公共投资
● 医疗保险的缓慢普及
● 活跃的私人投资
● 结语
世界银行的数据显示，2015年撒哈拉以南地区（以下简称非洲地区）卫生占GDP比重为5.3%，相比同期北美地区的16.7%，西欧地区的10.5%，仍有巨大增长空间。麦肯锡的数据显示，医疗卫生市场是非洲地区增长最快的市场，估计到今年年底将达到350亿美元。同时《经济学人》杂志估计该市场在2014~2018年间年均增长为8.6%。其中药品市场增长最为迅速，非洲地区药品销售额，2003年达到47亿美元，2010年达到145亿美元，而到了2013年，已经增长到208亿美元，预计在2020年会增长到522亿美元左右。
贫困病”与“富贵病”的双重负担
据估计，2030年在非洲地区，因癌症、糖尿病、心血管疾病等非传染病的导致的死亡人数将超过由艾滋病、疟疾、肺结核等传染病、寄生虫病导致的死亡人数。本身疲于应对传染病负担的医疗体系将面临新的挑战，而非传染病疾病通常是无法根治的。
目前三大最主要的传染性疾病——艾滋病、疟疾、肺结核导致非洲地区每年两百无数万人死亡，占到总死亡人数的四分之一。其中艾滋病患者两千五百人左右，占世界总数的70%以上，每年死亡患者一百人左右，同时每年新增患者一百五十万人左右。过去三十年来，在各方共同努力下，一半以上的非洲国家艾滋病发病率已经开始下降，布隆迪、埃塞俄比亚等国家发病率减少了一半。同时由于抗逆转录药物价格的不断下降，艾滋病的不再是一个致命的疾病，而是一个可治疗的“慢性疾病”。疟疾是另一个非洲常见传染病，占到世界患者总数的90%以上。由于蚊帐等驱蚊措施的广泛运用，疟疾致死人数在2004年到达顶峰后，目前已经下降了20%以上。
目前非洲地区65%的死亡是由传染病、孕产相关状况、营养不良导致的，世界平均水平为27%；非洲地区非传染病导致了28%死亡人数，世界平均水平为64%。与传染病的疾病负担不同的是，非传染性疾病的负担在于长期治疗的各项成本，包括医疗服务本身与疾病引发的经济损失等。目前非洲地区的疾病负担正处于从传染病转向非传染病的进程当中，传染病疾病负担在缓慢下降，而同时非传染病疾病负担在迅速上升，导致医疗体系背负着双重负担，这一转变过程，学者称之为“流行病学转变”，将在未来很长一段时间内持续下去。
长期以来非洲地区卫生体系主要关注于三大传染性疾病，学界称之为“垂直聚焦”，导致卫生体系本身的建设被忽视，健全的卫生体系是应对非传染性疾病最有效的方案，例如社区卫生诊所的覆盖可以提高慢性病的管理效率，医疗保险的覆盖可以降低民众现金支付比例。尤其是埃博拉等新发传染性疾病爆发后，世界卫生组织、世界银行等国际组织都将卫生体系的完善视为应对未来新发传染性疾病挑战的核心。初级保健制度是世界卫生组织一直以来倡导的体系，其包括健康教育、清洁用水、个人卫生、儿童保健等，这些措施都具有成本小收益大的特点，具有极高的成本效益比。而长期起来，各项投资集中于三大传染性疾病，导致卫生体系建设得不到足够的重视与投资。
匮乏的公共投资
尽管非洲承担着25%的世界疾病负担，但是卫生支出却只占世界的1%以下。世界卫生组织制定的最低基础卫生服务支出标准为每人每年34~40美元，仅有三分之一的非洲地区国家能达到该标准。
因为投资医疗卫生不但意味着国民健康的促进，更重要的是一个稳健的社会保障体系会促进国家的长远利益。研究数据表明政府公共财政对每一个人增加10%的健康投入就减少25%的五岁以下儿童死亡率，减少21%的婴儿死亡率；在2000到2011年间，民众健康的改善贡献了非洲地区5.7%的GDP增长；在儿童疫苗领域每投入1美元，未来就能节省6美元的医疗服务支出。
2001年，非洲联盟在尼日利亚首都阿布贾召集非洲各国签订《阿布贾承诺书》，要求各国政府在健康领域至少投入15%的政府预算。而承诺书签署15年后，世界卫生组织数据显示，仅有三个非洲国家达到15%的标准——马拉维，斯威士兰和埃塞俄比亚，一半以上的非洲国家在健康领域投入不到10%的政府预算。
非洲地区政府收入主要来源税收增长远低于经济的增长。尽管税收收入绝对值在上升，2009年到2014年，非洲地区政府税收收入从3029亿美元增长到4612亿美元，但是由于商品加工波动剧烈，未来五年的税收占GDP比重的预测非常悲观，由2004年到2014年间的23%降低到2015到2020年间的17%，这意味着未来几年政府收入的增长不能满足日益增长的基本医疗卫生需求。
除政府预算外，来外援助资金主要有两类：官方发展援助与非政府组织捐助。近些年来官方发展援助虽然总额增加明显，但是波动很频繁，同时附加的条件对于非洲国家带来了不小压力。比如2014年由于乌干达通过了“反同性恋法案”，导致美国单方面撤出了援助资金。此外不同国家接受援助差异非常大，比如在2007年，纳米比亚接受健康发展援助资金为平均每人34美元，而民主刚果为平均每人4.4美元，几内亚甚至低于平均每人2.8美元。非洲开发银行、世界银行、美国国际开发署、全球基金、英国国际合作部等在2012年对非洲地区健康投资达103亿美元，其中世界银行与非洲开发银行两家在健康项目的投资达45亿美元。非政府组织一方面在基层社区提供了长期的医疗卫生服务，另一方面则由于长期专注于重点疾病，独立于政府卫生体系之外，导致其他疾病被忽视。埃塞俄比亚在公共卫生领域的巨大成功被学者归功于其卫生部在于非政府组织协商并将非政府组织资源纳入政府卫生体系之中。
医疗保险的缓慢普及
非洲地区医疗卫生习题，尤其是承担非传染性疾病的二级医疗卫生习题，未来将在很大程度上依赖医疗保险。设立医疗保险的目的是降低医疗卫生服务的现金支付比例，进而降低因病返贫、因病致贫的现象。目前有三种主要的医疗保险体系可供选择，一种是政府靠税收收入出资提供的国民健康保险计划，第二种是政府与外来援助资金共同出资设立医疗保险公司，第三种是政府与雇主共同支付保险费提供国民健康保险计划。医疗保险覆盖率是衡量医疗保险体系的最重要的指标，因为高覆盖率下保险风险池资金规模越大，保险赔付比例也越高。卢旺达和加纳是设立医疗保险体系最成功的两个国家，卢旺达90%以上的人口在三大医疗保险体系覆盖之下，政府采取了第三种外来援助单对单出资的策略。目前，卢旺达患者平均仅支付医疗服务账单的22%，同时民众健康水平得到极大提高，比如艾滋病、疟疾、肺结核死亡人数在十年间降低了80%，产妇死亡率降低了60%。加纳法律要求每一名国民必须加入政府或私有的健康保险，其政府主导的国民健康保险计划覆盖了40%的人口，同样民主健康水平的提高很明显，例如婴儿死亡在8年间降低了近20%。博茨瓦纳保证15%政府预算投资医疗卫生领域，并且设立混合医疗保险，其健康状况在非洲地区人口大国里排名第一。加纳与博茨瓦纳的医疗保险的筹资机制是是第一种政府税收和第二种政府与雇主共同出资的混合体。
2016年 11月29日，世界卫生组织呼吁推广使用艾滋病病毒自检工具，扩大艾滋病病毒检测和抗逆转录病毒疗法的覆盖面
活跃的私人投资
随着非洲地区一方面经济社会的发展、人口构成的转变、疾病负担的转变下医疗卫生需求增长循序，另一方面由于公共财政投入的不足与卫生体系建设的不健全，导致私人投资医疗卫生服务蓬勃发展。据不完全统计，公共支出占非洲地区医疗卫生总支出的65%到43%，来自非政府组织捐助的比例大约为25%到35%，其余10%到12%则来自私人投资。私人投资中大约一半资金流向了医院基础设施建设，其余一半资金集中于药品零售、医疗保险风险池资金、医学教育。
大型城市的私立医院是发展最为迅速的。非洲大型城市经济发展非常迅猛，到2025年，整个地区40%的经济增长将来自30个人口超过200万的城市。这些城市具有良好的基础建设水平和医疗卫生设施，城市居民有较高的可支配收入和愿意去消费医疗卫生服务。世界银行数据表明，2012年到2016年间，非洲医疗基础设施建设总额达250亿到300亿美元左右，其中200亿美元是私立医院项目。此外，麦肯锡研究报告指出占非洲总人口20%的低收入群体中，40%从私营医院、诊所获得医疗卫生服务。最后经商环境的改善也促进了私立医疗卫生服务的发展。过去的十年，非洲各国政府出台了各项措施来规范医疗卫生经商环境，比如通过价格控制与进口限制来促进国内药品制造，严格规范药品进出口与销售环节等。
非洲地区医疗卫生行业内的并购重组、风险投资、私募基金也非常活跃。据不完全统计，从2014年来，60亿美元的医疗卫生市场私人投资来自私募基金领域，集中可支配收入较高的人口大国——尼日利亚、肯尼亚和南非等。最为著名的影响力投资机构Abraaj集团设立了价值100亿美元基金，瞄准南亚和东非地区发展中国家医疗卫生市场，共同出资的还有比尔盖茨基金会与世界银行。投资公司Aureos设立了价值10.5亿美元的非洲健康基金（Africa Health Fun），共同出资的还有世界银行、非洲开发银行与比尔盖茨基金会。Alta Semper Capital设立了价值2亿美元的基金，集中投资埃塞俄比亚、加纳、乌干达等国的医疗卫生市场。其他瞄准非洲地区的私募基金也在不同程度投资于医疗卫生市场，如已募集超过15美元的南非私募基金Ethos、募集超过9亿美元的毛里求斯风险投资公司Helion，募集超过5亿美元的尼日利亚私募基金ACA，募集约4亿美元的毛里求斯私募基金Avigo等。此外国际发展融资机构也在出资支持私有资本流入非洲市场。非洲开发银行承诺8亿美元注资私募基金，世界银行已注资30亿美元，英国殖民地发展公司（ Colonial Development Corporation）通过私募基金Actis投资了大约20亿美元。
结语
近些年来艾滋病、疟疾、肺结核这三大传染性疾病传播势头的有所减弱，非洲地区公共卫生挑战也从单个疾病的“垂直聚焦”慢慢转向卫生体系的“水平聚焦”，不断出现的新发传染性疾病，如埃博拉，将加快这一进程。在未来十到二十年左右，非传染性疾病负担与传染性疾病负担的叠加，给原本脆弱的非洲地区医疗卫生体系带来了新的挑战，公共投资的匮乏更加凸显，一个覆盖大多数国民的医疗保险体系是各国努力的方向。在这个大背景下，加上城市化的加快、人口结构的转变、经商环境的改善等，给私有资本投资于医疗卫生市场带来了广阔的空间。